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トップ福祉・健康介護事業者の方へ> 指定・変更・更新・休廃止等

指定・変更・更新・休廃止等

 

1  指定

地域密着型サービス

指定申請様式等一覧

WORD 指定申請様式等一覧 (WORD 77 KB) 

 

指定申請様式等一覧(チェック表)

WORD 指定申請添付書類一覧1(夜間対応訪問) (WORD 64 KB) 

WORD 指定申請添付書類一覧2(認知デイ) (WORD 68 KB) 

WORD 指定申請添付書類一覧3(小規模多機能) (WORD 66 KB) 

WORD 指定申請添付書類一覧4(グループホーム) (WORD 64 KB) 

WORD 指定申請添付書類一覧5(地域密着型特定施設) (WORD 64 KB) 

WORD 指定申請添付書類一覧6(地域密着型特養) (WORD 67 KB) 

WORD 指定申請添付書類一覧7(地域密着型(療養)通所介護) (WORD 71 KB) 

 

指定申請書

WORD 第1号様式 (第2条関係)指定申請書 (WORD 63 KB) 

 

指定申請の付表

WORD 指定申請の付表1(-1,-2)  夜間対応型訪問介護事業所 (WORD 63 KB) 

WORD 指定申請の付表2(-1,-2,-3)  認知症対応型通所介護 (WORD 96 KB) 

WORD 指定申請の付表3(-1,-2)  小規模多機能型居宅介護 (WORD 82 KB) 

WORD 指定申請の付表4  認知症対応型共同生活介護 (WORD 64 KB) 

WORD 指定申請の付表5  地域密着型特定施設入居者生活介護 (WORD 64 KB) 

WORD 指定申請の付表6  地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (WORD 87 KB) 

WORD 指定申請の付表7(-1,-2)  地域密着型(療養)通所介護 (WORD 69 KB) 

 

参考様式

WORD 運営規定記載例 (WORD 37 KB) 

WORD 協力医療機関契約書(例:任意) (WORD 26 KB) 

EXCEL 参考様式1  従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (EXCEL 52 KB) 

WORD 参考様式2  管理者経歴書 (WORD 41 KB) 

EXCEL 参考様式3  平面図 (EXCEL 17 KB) 

EXCEL 参考様式4  居室面積一覧表 (EXCEL 23 KB) 

WORD 参考様式5  設備・備品等一覧表 (WORD 29 KB) 

WORD 参考様式6  委託先訪問介護事業所 (WORD 46 KB) 

WORD 参考様式7  利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (WORD 28 KB) 

WORD 参考様式8  サービス提供実施単位一覧表 (WORD 34 KB) 

WORD 参考様式9-(1)  誓約書、役員【介護のみ】 (WORD 51 KB) 

WORD 参考様式9-(2)  誓約書、役員【予防含む】 (WORD 68 KB) 

WORD 参考様式10  介護支援専門員番号 (WORD 30 KB) 

WORD 参考様式11  運営推進会議の構成員 (WORD 40 KB) 
WORD参考様式13管理者の兼務に支障がない旨の申告書(WORD 36 KB)
LZH参考様式14兼務職員一覧(LZH 27 KB)

 

指定辞退届出書

WORD 第4号様式  指定辞退届出書 (WORD 33 KB) 

居宅介護支援事業所・介護予防支援事業所

指定申請様式等一覧(チェック表)
xls指定申請添付書類一覧1(居宅介護支援)(xls 39 KB)
doc指定申請添付書類一覧2(介護予防支援)(doc 38 KB)
doc届出に係る添付書類一覧(包括支援センター)(doc 32 KB)

指定申請書等
doc指定申請書(doc 51 KB)
doc地域包括支援センター設置の届出書(doc 39 KB)

指定申請の付表
doc指定申請の付表1(居宅介護支援)(doc 44 KB)
doc指定申請の付表2(介護予防支援)(doc 47 KB)
doc設置届出の付表(包括支援センター)(doc 36 KB)

参考様式
xls(参考様式1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(xls 23 KB)
doc(参考様式2-1)管理者経歴書(doc 39 KB)
doc(参考様式2-2)職員経歴書(doc 41 KB)
xls(参考様式3)平面図(xls 17 KB)
doc(参考様式4)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(doc 28 KB)
xls(参考様式5)サービス提供主体との連携内容(xls 35 KB)
doc(参考様式6-1-1)誓約書【居宅介護支援】(doc 34 KB)
doc(参考様式6-1-2)誓約書【介護予防支援】(doc 45 KB)
doc(参考様式6-2)役員の氏名等(doc 49 KB)
doc(参考様式7)当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(doc 32 KB)
xls(参考様式8)収支予算書(xls 34 KB)
xls(参考様式9)事業計画書(xls 29 KB)

2  変更

変更届出書

地域密着型サービス

WORD変更届出書 (WORD 42 KB)

居宅 介護支援・介護予防支援

rtf変更届出書(rtf 95 KB)

3  更新

指定更新申請書
WORD 指定更新申請書 (WORD 48 KB) 
LZH指定更新申請提出書類一覧(LZH 31 KB)

 

4  休廃止

廃止、休止、再開届出書

WORD 第3号様式  廃止、休止、再開届出書 (WORD 35 KB) 

 

5  体制届出等

提出の期限
サービスの種別 加算等の算定開始時期
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護
・複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護)
・夜間対応型訪問介護
・(介護予防)認知症対応型通所介護
・(介護予防)小規模多機能型居宅介護
・地域密着型(療養)通所介護
・居宅介護支援
・介護予防支援
・届出が毎月15日以前になされた場合には翌月から
・16日以降になされた場合には翌々月から
・(介護予防)認知症対応型共同生活介護
・地域密着型特定施設入居者生活介護
・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
・届出が受理された日が属する月の翌月(届出が受理
された日が月の初日である場合は当該月)から

 

届出書様式
xls(別紙1、1-3) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(xls 794 KB)
xls別紙2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(xls 76 KB)

サービス種別ごとの添付書類
zip居宅介護支援(zip 31 KB)
zip定期巡回・随時対応型訪問介護看護(zip 90 KB)
zip夜間対応型訪問介護(zip 55 KB)
zip地域密着型通所介護(療養デイを含む)(zip 119 KB)
zip認知症対応型通所介護(zip 79 KB)
zip小規模多機能型居宅介護(zip 72 KB)
zip認知症対応型共同生活介護(zip 70 KB)
zip地域密着型特定施設入居者生活介護(zip 96 KB)
zip地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(zip 195 KB)
zip複合型サービス(看護小規模多機型居宅介護)(zip 132 KB)

※平成30年度報酬改定の詳細については、厚生労働省ホームページをご確認ください。

 

6 介護職員処遇改善加算について

処遇改善加算計画書

年度途中での取得の場合には、取得しようとする月の前々月末が提出期限となります。
平成30年度
xlsx平成30年度介護職員処遇改善加算計画届出表(xlsx 31 KB)
docx介護職員処遇改善計画書(平成30年度届出用)(docx 48 KB)
 

実績報告書

介護職員処遇改善加算を算定している事業者は、翌年度の7月31日まで(最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日まで)に実績報告書を提出してください。
平成29年度
【提出期限】平成30年7月31日(火曜日)必着
【提出様式】xls介護職員処遇改善加算実績報告書(xls 152 KB)
 

7 特定事業所集中減算に係る届出書

すべての居宅介護支援事業所は、毎年度2回、判定期間毎に居宅介護支援計画に位置付けられた「訪問介護サービス等(※)」に係る紹介率最高法人の名称等について記載した書類を作成し、算定の結果80%を超えた場合については、当該書類を市町村に提出しなければなりません。
なお、80%を越えなかった場合においても、当該書類は各事業所において5年間保存するとされています。

※訪問介護サービス等とは、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護又は福祉用具貸与を指します。

「通所介護」と「地域密着型通所介護」に係る柔軟な取り扱いについて
pdf介護保険最新情報(vol.533)(pdf 117 KB)
正当な理由の範囲の取扱い
docx正当な理由の範囲(docx 14 KB)

平成30年度の届出書、判定期間及び提出期限について

【届出書】
xls居宅介護支援事業所における特定事業所集中減算に係る届出書等(xls 140 KB)

【前期】
判定期間:平成30年4月1日から平成30年8月31日まで
提出期限:平成30年9月14日(金曜日)必着
※平成30年前期の判定期間は、平成30年4月1日からになりますのでご注意ください。

【後期】
判定期間:平成30年9月1日から平成31年2月28日まで
提出期限:平成31年3月15日(金曜日)必着
 

 


掲載日 平成28年3月26日 更新日 平成30年8月6日
【このページについてのお問い合わせ先】
お問い合わせ先:
保健福祉部 介護保険課 介護保険係 18番窓口
住所:
〒322-8601 栃木県鹿沼市今宮町1688-1(新館 1階)
電話:
0289-63-2283
FAX:
0289-63-2284
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