様式第４号（第１１条関係）

工　事　完　了　報　告　書

年　　月　　日　

　鹿沼市長　　　　　　　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　認定計画実施者の住所又は
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主たる事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　認定計画実施者の氏名又は名称　　　　　　　　印　

　認定長期優良住宅の建築工事が完了したので、下記のとおり鹿沼市長期優良住宅の普及の促進に関する法律施行細則第１１条第１項の規定により報告します。

記

１　長期優良住宅建築等計画の認定（変更認定）番号	　　　　　　　　　第　　　　　号	
２　長期優良住宅建築等計画の認定（変更認定）年月日	　　　　　　　　　年　　月　　日	
３　認定に係る住宅の位置		
４　工事完了年月日	　　　　　　　　　年　　月　　日	
５　認定長期優良住宅建築等計画に基づく住宅の建築が完了したことを確認した建築士等	　　　（　　級）建築士（　　）登録第　　　　号
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　（　　級）建築士事務所（　　）知事登録第　　　　号
名　称
所在地	
※受付欄	
（注）１　認定計画実施者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
　　　２　申請者本人が署名する場合においては、押印を省略することができます。
　　　３　工事監理報告書又は建設住宅性能評価書等の写しを添付してください。