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指定・変更・更新・休廃止等

 

1  指定

指定申請様式等一覧

WORD 指定申請様式等一覧 (WORD 77 KB) 

 

指定申請様式等一覧(チェック表)

WORD 指定申請添付書類一覧1(夜間対応訪問) (WORD 64 KB) 

WORD 指定申請添付書類一覧2(認知デイ) (WORD 68 KB) 

WORD 指定申請添付書類一覧3(小規模多機能) (WORD 66 KB) 

WORD 指定申請添付書類一覧4(グループホーム) (WORD 64 KB) 

WORD 指定申請添付書類一覧5(地域密着型特定施設) (WORD 64 KB) 

WORD 指定申請添付書類一覧6(地域密着型特養) (WORD 67 KB) 

WORD 指定申請添付書類一覧7(地域密着型(療養)通所介護) (WORD 71 KB) 

 

指定申請書

WORD 第1号様式 (第2条関係)指定申請書 (WORD 63 KB) 

 

指定申請の付表

WORD 指定申請の付表1(-1,-2)  夜間対応型訪問介護事業所 (WORD 63 KB) 

WORD 指定申請の付表2(-1,-2,-3)  認知症対応型通所介護 (WORD 96 KB) 

WORD 指定申請の付表3(-1,-2)  小規模多機能型居宅介護 (WORD 82 KB) 

WORD 指定申請の付表4  認知症対応型共同生活介護 (WORD 64 KB) 

WORD 指定申請の付表5  地域密着型特定施設入居者生活介護 (WORD 64 KB) 

WORD 指定申請の付表6  地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (WORD 87 KB) 

WORD 指定申請の付表7(-1,-2)  地域密着型(療養)通所介護 (WORD 69 KB) 

 

参考様式

WORD 運営規定記載例 (WORD 37 KB) 

WORD 協力医療機関契約書(例:任意) (WORD 26 KB) 

EXCEL 参考様式1  従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (EXCEL 52 KB) 

WORD 参考様式2  管理者経歴書 (WORD 41 KB) 

EXCEL 参考様式3  平面図 (EXCEL 17 KB) 

EXCEL 参考様式4  居室面積一覧表 (EXCEL 23 KB) 

WORD 参考様式5  設備・備品等一覧表 (WORD 29 KB) 

WORD 参考様式6  委託先訪問介護事業所 (WORD 46 KB) 

WORD 参考様式7  利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (WORD 28 KB) 

WORD 参考様式8  サービス提供実施単位一覧表 (WORD 34 KB) 

WORD 参考様式9-(1)  誓約書、役員【介護のみ】 (WORD 51 KB) 

WORD 参考様式9-(2)  誓約書、役員【予防含む】 (WORD 68 KB) 

WORD 参考様式10  介護支援専門員番号 (WORD 30 KB) 

WORD 参考様式11  運営推進会議の構成員 (WORD 40 KB) 
WORD参考様式13管理者の兼務に支障がない旨の申告書(WORD 36 KB)
LZH参考様式14兼務職員一覧(LZH 27 KB)

 

指定辞退届出書

WORD 第4号様式  指定辞退届出書 (WORD 33 KB) 

 

2  変更

変更届出書

WORD 第2号様式  変更届出書 (WORD 42 KB) 

 

3  更新

指定更新申請書
WORD 指定更新申請書 (WORD 48 KB) 
LZH指定更新申請提出書類一覧(LZH 31 KB)

 

4  休廃止

廃止、休止、再開届出書

WORD 第3号様式  廃止、休止、再開届出書 (WORD 35 KB) 

 

5  体制届出等

提出の期限
サービスの種別 加算等の算定開始時期
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護
・複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護)
・夜間対応型訪問介護
・(介護予防)認知症対応型通所介護
・(介護予防)小規模多機能型居宅介護
・地域密着型(療養)通所介護
・居宅介護支援
・介護予防支援
・届出が毎月15日以前になされた場合には翌月から
・16日以降になされた場合には翌々月から
・(介護予防)認知症対応型共同生活介護
・地域密着型特定施設入居者生活介護
・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
・届出が受理された日が属する月の翌月(届出が受理
された日が月の初日である場合は当該月)から

 

届出書様式
xls(別紙1、1-3) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(xls 794 KB)
xls別紙2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(xls 76 KB)

サービス種別ごとの添付書類
zip居宅介護支援(zip 31 KB)
zip定期巡回・随時対応型訪問介護看護(zip 90 KB)
zip夜間対応型訪問介護(zip 55 KB)
zip地域密着型通所介護(療養デイを含む)(zip 119 KB)
zip認知症対応型通所介護(zip 79 KB)
zip小規模多機能型居宅介護(zip 72 KB)
zip認知症対応型共同生活介護(zip 70 KB)
zip地域密着型特定施設入居者生活介護(zip 96 KB)
zip地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(zip 195 KB)
zip複合型サービス(看護小規模多機型居宅介護)(zip 132 KB)

※平成30年度報酬改定の詳細については、厚生労働省ホームページをご確認ください。

 

6 介護職員処遇改善加算について

処遇改善加算計画書

年度途中での取得の場合には、取得しようとする月の前々末が提出期限となります。
平成30年度
xlsx平成30年度介護職員処遇改善加算計画届出表(xlsx 31 KB)
docx介護職員処遇改善計画書(平成30年度届出用)(docx 48 KB)

平成29年度
EXCEL介護職員処遇改善加算計画書届出表(EXCEL 31 KB)

実績報告書

介護職員処遇改善加算を算定している事業者は、翌年度の7月31日まで(最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日まで)に実績報告書を提出してください。
平成29年度
【提出期限】平成30年7月31日(火曜日)必着
【提出様式】xls介護職員処遇改善加算実績報告書(xls 152 KB)

 


掲載日 平成28年3月26日 更新日 平成30年7月11日
【このページについてのお問い合わせ先】
お問い合わせ先:
保健福祉部 介護保険課 介護保険係 18番窓口
住所:
〒322-8601 栃木県鹿沼市今宮町1688-1(新館 1階)
電話:
0289-63-2283
FAX:
0289-63-2284
Mail:
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