様式第１２号（第９条関係）
排水設備等	所有者
使用者
排水人口	変更届	
年　　月　　日　

　鹿沼市下水道事業
鹿沼市長　　　　宛

申請者氏名　　　　　　　　　　印　

　鹿沼市農業集落排水処理施設条例第８条の規定により届け出ます。	
所有者又は使用者	住所	　	
	氏名	　	電話	　	
前所有者又は前使用者	住所	　	職業	　	
	氏名	　	電話	　	
排水人口	変更前	家族　　　人
同居人　　　人	建築用途別処理対象人員	人	計人	
	変更後	家族　　　人
同居人　　　人	建築用途別処理対象人員	人	計人	
設置場所	鹿沼市	
排水設備等番号	－　　　　　号	
変更年月日	年　　月　　日	
変更理由	　	
　※　太枠の中は記入しないでください。