様式第１６号（第１４条関係）
　	整理番号	
	　	
排水処理施設新規使用許可申請書

年　　月　　日　

　鹿沼市下水道事業
　鹿沼市長　　　　宛	

申請者
	住所
氏名　　　　　　　　印　	
　鹿沼市農業集落排水処理施設条例第１１条の規定により申請します。	
使用者
(加入金納付義務者)	住所	　	
	氏名	印　	電話	　	
設置者	住所	　	職業	　	
	氏名	印　	電話	　	
工事業者	住所	　	電話	　	
	氏名	印　	現場代理人	　	
設置場所	鹿沼市	地区名	地区	
汚水を排出する建築物の概要	形態	住宅・住宅兼店舗・店舗・その他(　　　)	
	用途	　	面積	㎡	
	戸数	戸	人数・定員	人	
設置する施設の名称及び構造	　	
施工期間	年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで	
使用開始予定日	年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　	
申請の理由	　	
添付書類	１　位置図　２　平面図　３　縦断図　４　構造図
５　施工断面図　６　公図（写し）　７　土地登記事項証明書（写し）