様式第５号（第６条関係）

排水設備等工事完了届

年　　月　　日　
鹿沼市下水道事業
鹿沼市長　　　　宛

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

　排水設備等の工事が完了しましたので、次のとおり届け出ます。	
　	設置場所	鹿沼市	　	
	指定工事店	住所	　		
		氏名	印	電話	　		
	申請年月日及び排水設備等番号	年　　　月　　　日　　　　　－　　　号　		
	工事完了年月日	年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　		

(注)　１　工事が完了した日から５日以内に提出してください。
　　　２　検査立会人は、責任技術者及び申請者とします。