様式第13号(第22条関係)
専従許可申請書

年　　月　　日　

　　栃木県教育委員会　様

補職名　　　　　　　　　　

氏名印　

　地方公務員法第55条の2第1項ただし書に規定する許可を受けたいので、次のとおり申請します。

1　職員団体名

2　役員名	
3　期間	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで