様式第１４号の８（第２３条の４関係）

育児短時間勤務養育状況変更届

年　　月　　日　
　栃木県教育委員会　様

補職名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　

　次のとおり、育児短時間勤務に係る子の養育状況について変更が生じたので届け出ます。

１　届出の事由
　□　育児短時間勤務に係る子が死亡した
　□　育児短時間勤務に係る子と離縁した（養子縁組の取り消しを含む。）
　□　育児短時間勤務に係る子との親族関係が特別養子縁組により終了した
　□　育児短時間勤務に係る子を養育しなくなった
　　□　同居しなくなった　□　負傷・病気　□　その他（　　　　　　　　　　）
　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

２　届出の事由が発生した日
　　　　　　年　　月　　日