様式第13号
　
決裁責任者	　
　　　　　　職務専念義務免除申請書	
　		
　鹿沼市長　　殿	願出	　　　年　　　月　　　日　	
	所属	部　　　	
	職名	氏名
印	
　下記のとおり職務に専念する義務の免除の承認を得たいので申請します。
　
記	
1	関係団体又は機関若しくは講演等の名称	　	地位又は資格	　	
2	従事職務の内容(具体的に記入すること。)	　	
3	従事時間又は期間	　年　月　日	前
後	　時から　年　月　日	前
後	　時まで　時間	
		　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　日間	
4	従事の理由	　	
5	従事の程度	　	
6	適用条項	　	
7	職務遂行に与える影響その他参考事項についての所属長の意見	　
　
　　　　年　　　月　　　日
所属長　　　　　　　　　　　　印