様式第9号(第12条関係)
※	負担区名	　	通知書番号	　	整理番号	　	
下水道事業受益者負担金減免申請書
年　　月　　日　
　鹿沼市長　　　　宛	
申請者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	
　鹿沼市公共下水道事業受益者負担に関する条例施行規則第12条第1項の規定により申請します。
　減免を受けようとする土地の内容	
　	土地の所在	地目	地積	負担金額	　	
		公簿	現況				
	　	　	　	m2	円		
				　	　			
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
　減免を受けようとする理由
　土地の案内図	
※印欄及び裏面は記入しないでください。	

裏面
土地の所在	地目	地積	負担金額	備考	
	公簿	現況				
　	　	　	m2	円	　	
			　	　			
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	
年度	期	分割負担金額	納付済額	調査事項	
　　　年度	1	円	円		
	2	　	　		
	3	　	　		
	4	　	　		
　　　年度	1	　	　		
	2	　	　		
	3	　	　		
	4	　	　		
　　　年度	1	　	　		
	2	　	　		
	3	　	　		
	4	　	　		
　　　年度	1	　	　		
	2	　	　		
	3	　	　		
	4	　	　		
　　　年度	1	　	　		
	2	　	　	　年　　　月　　　日調査	
	3	　	　	調査員氏名	
	4