様式第3号(第3条関係)
重度心身障害者福祉手当支給台帳
(表面)	認定年月日　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　支給開始年月　　年　　月	整理番号	　	
(実施機関名)
鹿沼市				
氏名	(ふりがな)	　	住所	鹿沼市　　　　　　　　　　町　　　　　　　番地	(支払方法)
支払地	口座振替	銀行等	
		　					名義人	
	(ふりがな)	　		鹿沼市　　　　　　　　　　町　　　　　　　番地			番号	
		(　　　　　変更)	生年月日	年　　　　　月　　　　日　　				
障害名	　	身体障害者手帳	障害の程度	条例別表第　　　　　　　　　号該当	
		療育手帳			
		精神障害者保健福祉手帳			
手当額	月額	改定年月	　	年次	届出の有無	所得制限該当･非該当別	支給停止期間	
	円	･　　　　･	所得状況	年	有　･　無	該　･　非　(災)	年　　　月から　　年　　　月まで	
	円	･　　　　･		年	有　･　無	該　･　非　(災)	年　　　月から　　年　　　月まで	
	円	･　　　　･		年	有　･　無	該　･　非　(災)	年　　　月から　　年　　　月まで	
	円	･　　　　･		年	有　･　無	該　･　非　(災)	年　　　月から　　年　　　月まで	
	円	･　　　　･		年	有　･　無	該　･　非　(災)	年　　　月から　　年　　　月まで	
	円	･　　　　･		年	有　･　無	該　･　非　(災)	年　　　月から　　年　　　月まで	
	円	･　　　　･		年	有　･　無	該　･　非　(災)	年　　　月から　　年　　　月まで	
	円	･　　　　･		年	有　･　無	該　･　非　(災)	年　　　月から　　年　　　月まで	
	円	･　　　　･		年	有　･　無	該　･　非　(災)	年　　　月から　　年　　　月まで	
	円	･　　　　･		年	有　･　無	該　･　非　(災)	年　　　月から　　年　　　月まで	
受給資格喪失年月日	年　　　　月　　　　日　	受給資格喪失事由	　	
備考	年金受給等の状況	次期再判定年月	　	配偶者	　	
	受給年金	　	番号	　	年　　月　
年　　月　		扶養義務者
(続柄)	
(　　　　　)	同居
別居	

(裏面)
氏名	　	整理番号	　	
手当支払記録	
区分	5月	8月	11月	2月	区分	5月	8月	11月	2月	
年	支払額	

円	

円	

円	

円	年	支払額	

円	

円	

円	

円	
	支払済年月日	･　･	　	･　･	　	･　･	　	･　･	　		支払済年月日	･　･	　	･　･	　	･　･	　	･　･	　	
年	支払額	

円	

円	

円	

円	年	支払額	

円	

円	

円	

円	
	支払済年月日	･　･	　	･　･	　	･　･	　	･　･	　		支払済年月日	･　･	　	･　･	　	･　･	　	･　･	　	
年	支払額	

円	

円	

円	

円	年	支払額	

円	

円	

円	

円	
	支払済年月日	･　･	　	･　･	　	･　･	　	･　･	　		支払済年月日	･　･	　	･　･	　	･　･	　	･　･	　	
年	支払額	

円	

円	

円	

円	年	支払額	

円	

円	

円	

円	
	支払済年月日	･　･	　	･　･	　	･　･	　	･　･	　		支払済年月日	･　･	　	･　･	　	･　･	　	･　･	　	
年	支払額	

円	

円	

円	

円	年	支払額	

円	

円	

円	

円	
	支払済年月日	･　･	　	･　･	　	･　･	　	･　･	　		支払済年月日	･　･	　	･　･	　	･　･	　	･　･