様式第6号(第30条関係)
　
　
寄託申込書
　
年　　月　　日　　
　館長　　　　　様
　(指定管理者)
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
電話(　　)　　―　　　　　

　次の資料を　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで寄託したいので、申し込みます。
　なお、寄託資料の管理については全て館長にお任せし、紛失、汚損、破損等が生じた場合も一切その責任を求めません。

品名	数量	摘要	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　
特記事項