様式第17号(第16条関係)
　

弁明通知書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

印　

　　　　　　　　　　　　の規定に基づき、次のとおり文書(口頭)により弁明の機会を付与しますので、弁明書を提出(出頭)されるよう通知します。
　	
　	弁明の件名	　	　	
	弁明の期日	(※口頭により弁明の機会を付与する場合のみ記載)		
	弁明の場所	(※口頭により弁明の機会を付与する場合のみ記載)		
	予定される不利益処分の内容	　		
	根拠法令及び条項	　		
	弁明書の提出先及び提出期限	(※口頭により弁明の機会を付与する場合は記載不要)
　
　　　　　年　　月　　日まで		
	不利益処分の原因となる事実	　		
	連絡・照会先	(名称)
(所在地)
　
(電話)　　　　　　　　		
	　	弁明に関する事務を所掌する行政庁