様式第13号(第9条関係)

特定事業(一時堆積事業)状況報告書
年　　月　　日　
　　鹿沼市長　　　　宛
住所　　　　　　　　　　　　　　
	法人にあっては、主たる事務所の所在地		
報告者　氏名　　　　　　　　　　　　印　
	法人にあっては、名称及び代表者の氏名		
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　鹿沼市土砂等の埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第12条第2項の規定により、特定事業の状況を次のとおり報告します。

埋立て等の許可	年　　　月　　　日　鹿沼市指令　第　　　　号　	
特定事業場の所在地		
採取場所・工事名等	前回までの処分残量m3	月　　日～　　月　　日　	堆積場所区分の有無	備考	
		搬入量m3	搬出量m3