様式第5号(第9条関係)
清算金分納承認書	
　　住所
　　氏名　　　　　　　　　　様	年　　月　　日
宇都宮都市計画事業　　　　土地区画整理事業　　　　
施行者　鹿沼市　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　鹿沼市長　　　　　　　　　　　　　　　　印	
　	　あなたから申請のあった清算金の分納について次のとおり承認します。	清算人コード	　	　	
	回数	納期限
(年月日)	納付金額	回数	納期限
(年月日)	納付金額		
			清算金元金
(円)	利子
(円)	計
(円)			清算金元金
(円)	利子
(円)	計
(円)		
	1	　	　	　	　	7	　	　	　	　		
	2	　	　	　	　	8	　	　	　	　		
	3	　	　	　	　	9	　	　	　	　		
	4	　	　	　	　	10	　	　	　	　		
	5	　	　	　	　	11	　	　	　	　		
	6	　	　	　	　	計	　	　	　	　		
　備考　1　納期限の15日前までに納付書を発行しますから、その納付書によって納付してください。
　　　　2　未納の清算金の全部又は一部を繰り上げて納付するときは、清算金繰上納付申請書を提出してください。
　　　　3　納付すべき清算金を滞納したときは、分納承認を取り消し、未納の清算金の全部又は一部を繰り上げて徴収することがあります。