様式第6号
年　　月　　日　
　　鹿沼市長　　　　宛

浄化槽管理者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　印　
　	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	
　電話番号　　　　　　　　　　　　　　

浄化槽使用休止報告書

　　浄化槽の使用を休止したので、鹿沼市浄化槽指導要綱第13条第1項の規定により報告します。

記

設置場所の地名地番	　	
浄化槽の規模	種類	①　国土交通大臣型式認定浄化槽
(名称　　　　　　認定番号　　　　　　)
②　その他	
	処理対象人員	　　　　　　　　　　人	
	人槽及び日平均汚水量	　　　　　　　　　　人槽　　　　　　　m3／日	
設置届又は建築確認申請の受理年月日	　　　　　　　　　　　　　　　　設置届
　　　　年　　　月　　　日　　　建築確認
　　　　　　　　　　　　　　　　番号	
休止年月日	　　　　年　　　月　　　日	
休止の理由	　	

　　備考　記名押印に代えて、署名することができる。