様式第2号(第2条関係)
　　し尿浄化槽仕様書	建築確認等受付印欄	
年　　月　　日　　
浄化槽設置者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　
電話番号　　　　　(　　　)　　　　　　　　
1　設置場所の地名地番	　	
2　種類	(1)国土交通大臣(建設大臣)型式認定浄化槽
　　　(名称　　　　　　認定番号　　　　　)
(2)その他	
3　処理の対象	(1)し尿のみ　　(2)し尿及び雑排水	
4	当該浄化槽において処理するし尿等を排出する建築物の用途及び延べ面積	用途	延べ面積	
		　	m2	
5　処理対象人員及び算定根拠	　　　　　人　　算定根拠	
6　処理能力	(1)　人槽及び日平均汚水量	　人槽　m3／日	
	(2)　生物化学的酸素要求量の除去率	％	
	(3)　放流水の生物化学的酸素要求量	mg／l	
7　放流先又は放流方法	(1)側溝　　(2)河川　　(3)湖沼　　(4)地下浸透
(5)その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
8	工事を行う予定の浄化槽工事業者の氏名又は名称及び登録番号等	氏名又は名称　　　　　登録番号(登―　　)第　　号

電話番号　　(　　)　　届出番号(登―　　)第　　号	
9　着工予定年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
10　使用開始予定年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
11　その他特記すべき事項	　	
12　付近の見取り図	別途添付のこと	
　行政庁記入欄
　	
　注　1)　2欄、3欄及び7欄は該当する事項を○で囲むこと。
　　　2)　6欄は高度処理が附加されている場合は、処理後の数値を記入すること。
　　　3)　11欄は処理対象人員と使用予定人員が当面異なる場合にその使用予定人員を記入すること。
　　　4)　12欄の付近見取り図には設置位置、放流経路、放流先、方位、道路及び目標となる地物を明示すること。