様式第3号(第3条、第4条関係)

工事監理者(工事施工者)設定(変更)届
年　　月　　日　　
　　鹿沼市建築主事　宛
住所　　　　　　　　　　　
建築主　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
電話番号　　　(　　　)　　　　	
　下記のとおり	工事監理者
工事施工者	を	設定
変更	したので鹿沼市建築基準法施行細則	第3条
第4条	
の規定により届け出ます。	
　	1　確認(許可・認定)番号	第　　　　　　　号	　	
	2　確認(許可・認定)年月日	年　　　月　　　日		
	3　建築(設置・築造)場所	　		
	4	工事施工者資格住所・氏名	新	建設業許可	(　　)大臣　　般
(　　)知事　　特	第　　　　　号		
				　　電話番号　　　　　(　　)		
			旧	建設業許可	(　　)大臣　　般
(　　)知事　　特	第　　　　　号		
				　　電話番号　　　　　(　　)		
	5	工事監理者資格住所氏名建築士事務所名	新	(　　)級建築士(　　)登録第　　　　　号
(　　)級建築士事務所(　　)登録第　　　　　号

　　電話番号　　　　　(　　)		
			旧	(　　)級建築士(　　)登録第　　　　　号
(　　)級建築士事務所(　　)登録第　　　　　号

　　電話番号　　　　　(　　)		
	6　備考	　		
	※受付欄		
※印及び不要の欄は記入しないでください。