様式第3号(第12条関係)

種別	　	標識番号	鹿沼市	
原動機付自転車　標識交付証明書
小型特殊自動車	
納税義務者	所有者(使用者)	住所
(所在地)	　	
		氏名
(名称)	　	
車名	　	
車台番号	　	
年式	　	総排気量又は定格出力	CC
KW	
型式	　	
型式認定番号	　	原動機の型式	　	
定置場	　	

　　上記のとおり標識を交付したことを証明します。

　　　　　年　　月　　日
鹿沼市長　　　　　　　　　印　　

(注意) この証明書は、これに記載してある車を使用する時には常に携帯し、市の徴税吏員からの請求があったときには提示してください。