様式第5号(第5条関係)

一般廃棄物処理申請書

年　　月　　日

　鹿沼市長　　　　　　　　　宛

住所　　　　　　　　　　　　　　　

申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　印

電話　　　　　―　　　　　　　　　
	
　	(法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	

　鹿沼市廃棄物の処理及び清掃に関する条例第8条の規定により、次のとおり一般廃棄物の運搬を依頼したいので申請します。
	
廃棄物の種類	　□　粗大ごみ　　　　　□　特定家庭用機器廃棄物
　□　処理困難物　　　　□　動物の死体(　　　　　　　　)	
数量	　	
占有者住所	　	
占有者氏名	　	
動物死体の場合
　死亡原因
　死亡年月日
	　	
金額	円	
　(注)動物死体の場合は、(　　)内に動物の種類を記入すること。