様式第8号（第１４条関係）
第　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　鹿沼市長　　　　　　　印　

未支払児童手当	支給決定	通知書（施設等受給者用）	
	請求却下		

　　　　年　　月　　日付で請求のありました未支払児童手当の支給については、	
次のとおり	支給することに決定	しましたので通知します。	
	請求を却下		
　なお、この決定に不服のあるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して　　３か月以内に栃木県知事に対して審査請求をすることができます。さらに、この決定の取消しを求める訴え（取消訴訟）は、この通知書を受けた日の翌日から起算して６か月以内に鹿沼市を被告として（訴訟において市を代表する者は、市長となります。）提起することができます。ただし、審査請求をしたときは、それに対する裁決の通知を受けた日の翌日から起算します。

記
児童の氏名	住　　所	支払の内容	却下の理由	
		支払期間	年　月分から
年　月分まで		
		支払金額	円		
		支払年月日	年　　月　　日		
		支払方法			
		支払期間	年　月分から
年　月分まで		
		支払金額	円		
		支払年月日	年　　月　　日		
		支払方法			
		支払期間	年　月分から
年　月分まで		
		支払金額	円		
		支払年月日	年　　月　　日		
		支払方法			
		支払期間	年　月分から
年　月分まで		
		支払金額	円		
		支払年月日	年　　月　　日		
		支払方法			
		支払期間	年　月分から
年　月分まで		
		支払金額	円		
		支払年月日	年　　月　　日		
		支払方法			

合計　　　　　　円