様式第１６号（第１９条関係）

　	・・・・・・・・・・・・１メートル以上・・・・・・・・・・・・・・	
・・・・７０センチメートル以上・・・・　　・	
特定土採取事業標識	氏名及び住所

　法人にあっては、名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地

連絡先	
	許可の年月日
及び許可番号	年　　月　　日　　第　　号	
	採取土量	㎥	
	採取期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　月　日まで	
	採取面積	㎡	
	現場責任者氏名
及び連絡先		
			
５０センチメートル以上