様式第２０号（第３条関係）

　妊娠証明書　

年　　月　　日　

　　鹿沼市福祉事務所長　宛

指定医療機関又は助産師　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　

　　次のとおり証明します。

妊婦　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　　診断結果
	
　	　　年　　月　　日現在妊娠　　月	正常
異常	　	
	　　年　　月　　日出産予定		

（注）　１　この証明書は、生活保護法の規定に基づいて必要なものです。
　２　この証明書は、指定医療機関医療担当規程（昭和２５年厚生省告示第　　２２２号）第７条の規定により、指定医療機関が無償で交付しなければならないものです。