様式第３７号（第９条関係）
給付要否意見書（あん摩・マッサージ、はり・きゅう）
※福祉事務所記載欄	※　　１　新規　　２　継続	※受理年月日　　　　　　　　　　　年　　月　　日	※指定施術者名	
	※（　　　年　　月　　日以降の）　（氏名）　　　　　　　　　　　　（　　歳）に係る施術の給付の要否について意見を求めます。
年　　月　　日　
鹿沼市福祉事務所長　　　　　印　		
要否意見(施術者記載欄)	傷病名（部位）	初療年月日	転帰（継続の場合）	傷 病 の 程 度 及 び 給 付
を必要とする理由		
	(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)	年 　月 　日
年 　月　 日
年 　月　 日
年 　月　 日
年 　月　 日
年 　月 　日	治癒・中止・継続
治癒・中止・継続
治癒・中止・継続
治癒・中止・継続
治癒・中止・継続
治癒・中止・継続	　		
	療養（治癒）見込期間	概算見積額(初療時又は４か月目以降)		
	か月又は　　日間	１月目　　　　円	２月目　　　　円	３月目　　　　円		
	往療が必要な場合その理由	　		
	（患者氏名）
　　　　　　　　　　　　　　について、上記のとおり給付を（１　要する　２　要しない）
と認めます。
　　　　年　　月　　日　
鹿沼市福祉事務所長　宛
　　　　　　　　　　　　　　　　　指定施術機関（施術者）の所在地及び名称
　院(所)長　　　　　　　　　　　　　印　	※発行取扱者	
医師同意	同意年月日	年　　　月　　　日	記載者		
	指定医療機関名	　	１　　医　　師

２　　施 術 者		
	所在地	　			
	医師氏名	　			
※嘱託医意見	

印　	

印	
記入上の注意
１　施術を行う場合は、事前に医師の同意を得ること。
２　「転帰（継続の場合）」欄は、３か月を超えて施術を継続する場合に該当するものを〇で囲むこと。
３　「療養（治癒）見込期間」及び「概算見積額」欄は、初療時（３カ月を超えて療養を必要とする場合は、４か月目以降）の療養（治癒）見込期間及び概算見積額を記入すること。
４　「医師同意」欄は、３カ月を超えてあん摩・マッサージ（変形徒手矯正術の場合を除く。）又ははり・きゅうを必要とする場合、施術者が記載しても差し支えないこと。
５　※印の欄は、記入しないでください。