様式第１号（第３条関係）
鹿沼市一般職非常勤職員任用候補者登録試験等申込書
（第１面）　　　　　　　年　　月　　日現在
ふりがな		性別	生年月日	本籍地	
氏名		男
女	　　　　年　　月　　日
（　　年　　月　　日現在満　歳）		都道府県	
ＴＥＬ	自宅	（　　　　　）　　　－	写真
写真の裏全面にのりを付けてこの欄に貼付
・申込み前３か月以内に撮影したもの
・脱帽、上半身、正面向き
・縦4.0cm以上4.4cm以内
横3.0cm以上3.5cm以内
・本人と確認できるもの	
	携帯電話等	（　　　　　）　　　－		
現住所	〒　　　－
		
通知先	〒　　　－　　　　
	
	ＴＥＬ	（　　　　　）　　　　－	
学

歴	学校名	学部・学科・専攻名	在学期間	修学区分	
	中学校
		　　　　年　　月から
　　　　年　　月まで	卒業	
	高等学校
		　　　　年　　月から
　　　　年　　月まで	卒業・中退・卒業見込み	
	短大・大学
		　　　　年　　月から
　　　　年　　月まで	卒業・中退・卒業見込み	
	大学院
		　　　　年　　月から
　　　　年　　月まで	卒業・中退・卒業見込み	
	専門学校等
		　　　　年　　月から
　　　　年　　月まで	卒業・中退・卒業見込み	
職

歴	勤務先	勤務内容	在職期間	雇用形態	
			　　　　年　　月から年　　月まで	正社員・パートタイム
アルバイト・その他（　　）	
			　　　　年　　月から年　　月まで	正社員・パートタイム
アルバイト・その他（　　）	
			　　　　年　　月から年　　月まで	正社員・パートタイム
アルバイト・その他（　　）	
			　　　　年　　月から年　　月まで	正社員・パートタイム
アルバイト・その他（　　）	
			　　　　年　　月から年　　月まで	正社員・パートタイム
アルバイト・その他（　　）	
			　　　　年　　月から年　　月まで	正社員・パートタイム
アルバイト・その他（　　）	
資格
・免許	名称	取得年月日	
		　　　　年　　月　　日　取得　・　取得見込み	
		　　　　年　　月　　日　取得　・　取得見込み	
		　　　　年　　月　　日　取得　・　取得見込み	
		　　　　年　　月　　日　取得　・　取得見込み	
		　　　　年　　月　　日　取得　・　取得見込み	

（第２面）　氏名　　　　　　　　　　　　　
１　該当する項目の□に✓を記入してください。	
パソコンスキル	Microsoft ワード	□ 文書作成　　 □ 表作成　 　□ 差込み印刷	
	Microsoft エクセル	□ 表計算　　　 □ グラフ作成 □ 関数・マクロ計算	
	その他	□ タッチタイピング  □ メール操作 　□ インターネット検索	
	○取得しているパソコン関係の資格
　【資格名】	
２　志望動機を希望職種ごとに記入してください。	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
３　市役所の仕事を行うに当たっての心構えについて、あなたの考えを記入してください。	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
４　自己ＰＲを記入してください。（市役所の仕事で生かせるあなたの能力、資質など）	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
５　最近もっとも関心を持ったこと。	６　趣味・特技	

性格	長所		短所		
７　健康状態（該当する項目の□に✓を記入してください。）	
□ 良好　□ 普通　□ 健康面に不安があるが、職務遂行に支障はない。　□ 健康不良
□ その他（具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

（第３面）
８　希望する職種を募集する「職種一覧」から選択し、その記号・名称を記入してください。	９　同時に次の身分の登録も希望する場合は、希望する□に✓を記入してください。	
	記号	職種名称	□　臨時的任用職員【左記職種】	
第１希望		
	※　緊急の場合等に臨時的な職に就きます。任用期間は、原則６月以内。１回のみ、６月を超えない期間で更新することがあります。
□　育児休業臨時職員【左記職種】
※　職員の育児休業請求期間内で、１年を超えない期間で任用します。
□　同行休業臨時職員【左記職種】
※　職員の同行休業請求期間内で１年を超えない期間で任用します。
□　臨時的任用職員【左記職種（休職等代替）】
※　職員が休職等をしている期間中の任用。任用期間は、原則６月以内。１回のみ、６月を超えない期間で更新することがあります。	
第２希望		
		
第３希望		
		
第４希望		
		
１０　次のことについて記入してください。（通勤方法は、該当する□に✓を記入してください。）	
勤務開始
可能時期	　　　　年　　月　　日から	勤務終了
希望時期	　　　　年　　月　　日まで	
通勤方法	□ 自家用車　□ 自転車　□ 電車　□ バス　□ 徒歩　□ その他（　　　　　）	
１１　その他ご要望等がありましたらその内容を記入してください。	

	
鹿沼市長　様
　上記のとおり申し込みます。なお、私は、次の各号のいずれにも該当しておらず、この申込書に記入した事項は、全て事実と相違ありません。
(1) 日本の国籍を有しない者
(2) 成年被後見人又は被保佐人
(3) 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者
(4) 鹿沼市において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者
(5) 日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者
　　　　　年　　月　　日　　　氏名（自署）　　　　　　　　　　　　　　　　　印　	
記入上の注意
１　漏れなく記入してください。記入事項に不正があると、任用される資格を失うことがあります。
２　自筆により、黒インク又はボールペンを用いて楷書で記入してください。
３　数字は算用数字、年月日等は和暦で記入してください。「性別、都道府県、修学区分、雇用形態、取得年月日」の欄等については、該当するものを〇で囲んでください。
４　第１面「現住所」の欄は、マンション、アパート等の棟室番号又は方書まで正確に記入してください。
５　第１面「通知先」の欄は、現住所と異なる通知先を希望する場合に記入してください。
６　第１面「学歴」の欄は、中学校から最終学歴まで記入してください。
７　第１面「職歴」の欄は、職業に就いたことがある場合に、その内容を記入してください。
８　第１面「資格・免許」の欄は、取得見込みの場合を含め、各職種に必要な資格、免許等を記入してください。
９　記入漏れがある場合は、受け付けできませんので、記入後に再度確認してください。