別記様式（第４条関係）

鹿沼市中高層建築物によるテレビ受信障害防止に関する届出書

年　　月　　日　
　鹿沼市長　　　　　　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（〒　　　－　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　建築主　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号（　　　　）　　　－　　　　

鹿沼市中高層建築物によるテレビ受信障害防止に関する指導要綱第４条第３項の規定により、次のとおり届け出ます。

１　調査年月日及び調査会社
　(1) 調査年月日　　　年 月 日
　(2) 調査会社　　　名　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　
　　　　　　　　　　　所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　
　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　
　　　　　　　　　　　担当者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２　建築物の概要等
　(1) 敷地に関する事項
　　　　　　　　　　　地名地番　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　敷地面積　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　用途地域　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　(2) 建築物に関する事項
　　　　　　　　　　　建築面積　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　最高の高さ　　　　　　　　　ｍ
　　　　　　　　　　　階　　　数　　地上　　　　　階　　地下　　　　　階
　　　　　　　　　　　構　　　造　　　　　　　　　造　　一部　　　　　造

（添付資料）
　□　要綱第４条第１項に規定する予測調査の結果を証する書類の写し
　□　案内図及び配置図（縮尺、方位、道路及び目標となる地物が分かるもの）
　□　立面図（２面以上であって、縮尺及び最高の高さが分かるもの）