様式第2号(第4条関係)
指定校変更申立書
年　　月　　日　
　鹿沼市教育委員会　宛
保護者氏名　　　　　　　　　印　
　次のとおり指定校の変更を申し立てます。
児童生徒氏名	　	性別	男・女	生年月日
年　　月　　日	保護者との続き柄	　	
指定校	鹿沼市立	変更後就学する学校	鹿沼市立	学年

　年	番号
番	
	　	小
中	学校		　	小
中	学校			
住民登録地	鹿沼市　　　　番　　　　　号
　　　　　　　番地	新・前・実住所	鹿沼市　　　番　　　号
　　　　　　番地	
変更期間	年　　月　　日～　　年　　月　　日(　　年　　か月)	
変更しようとする理由
(番号を○で囲んで(　)内には記述してください。)	添付書類	
1	教育委員会が就学区域外通学を許可している地区	　	
2	身体の虚弱又は不自由等により指定校に通学することが困難	医師の診断書	
3	保護者が勤務のため、放課後の主たる養育が就学区域外(小学生を対象とする。)	保護者の勤務先の証明書及び児童預り証明書	
4	転居したが、当該学期中、従前の学校に通学させたい	　	
5	卒業学年の中途における転居のため、従前の学校に通学させたい	　	
6	転居予定のため、あらかじめその就学区域の学校へ通学させたい	建築確認書の写し又は入居を証明する書類	
7	特別な理由で住民票の異動ができないで、居住地が変わった
(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	実住所を証明する書類(自治会長、民生委員等の証明)	
8	学校選択制度(経過措置を含む。)を利用して区域外の学校に入学した兄又は姉が在学している	　	
9	真にやむを得ない理由
(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	教育委員会が必要と認める書類	
家族の状況	家族の氏名	続き柄	生年月日	職業・在学校名・学年等	
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