様式第4号(第6条関係)

児童生徒異動報告書
児童生徒	氏名	　	性別	男・女	生年月日	　	
学校及び学年	鹿沼市立　　　　　学校　　　　　学年	
変更前の住所	鹿沼市　　　　　　町　　　　　　番地	
住所変更年月日	年　　　月　　　日	転出先	　	
転出先学校名	　	転校年月日	年　　月　　日	
保護者氏名	　	児童生徒	の続き柄	　	
指導事項	　	
　上記のとおり、児童生徒が異動したので、報告いたします。
　　　　　年　　月　　日
鹿沼市立　　　　学校長　　　　　　　
　鹿沼市教育委員会教育長様