様式第38号(第44条、第61条関係)
(その1)
保険者欄	決裁手続欄	　	申請年月日	・　　　　　・	
			決定年月日	・　　　　　・	
	保険者番号	支給申請書整理番号	療養費区分	診療費	資格証明書	特定疾病	給付割合	一部負担金	
	　	　	診	補	柔	そ	　	医	歯	調	入	外				減額認定書	減免	
	法制番号	区分																
	一般	退職	本人	家族	6歳	高
(一定以上)	高
(一般)															減	免	
	75	67	1	2	3	7	9	1	2	3	8	　	1	3	4	1	2	1	1	　	1	1	2	
国民健康保険療養費支給申請書
申請者欄	被保険者証の記号番号		療養を受けた被保険者氏名等	　	男・女	世帯主との続き柄	
	個人番号	　					
	傷病名	　					
				年　　　　月　　　　日生	　	
	発病又は負傷年月日	年　　月　　日	療養期間	年　　　　月　　　　日から
年　　　　月　　　　日まで	日間	
	診療、調剤の支給又は手当を受けた病院、診療所、薬局その他の名称及び所在地	　	
	診療又は調剤に従事した医師、歯科医師又は薬剤師の氏名	　	
	療養の給付を受けることができなかった理由	　	発病の原因	　	療養に要した費用	円	
			傷病の経過	　			
			療養内容	　			
	業務上・外、第三者行為の有無	１　業務上
２　第三者行為である
３　その他	備考		
	　上記のとおり療養に要した費用に関する別紙証拠書類を添えて申請します。

　　　　　　年　　　月　　　日	
	
世帯主　	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
個人番号
電話	
	　鹿沼市長　　　　宛	
支払方法	1　現金

2　口座振込	銀行
信金
信組
農協	支店
支所	金融機関コード	　	
				種別	口座番号	口座名義人(カタカナで記入)	
				1　普通
2　当座	　	　	

決定欄	　	費用額	円	
		負担区分	支給決定額
(保険者負担額)	1	円	
			一部負担金	2	円	
			他法負担分	他法優先	3	円	
				国保優先	4	円