様式第29号の4(第52条の3関係)

自己負担額証明書

　下記のとおり証明いたします。
フリガナ	　	
氏名	　	
生年月日	　	性別	　	
自己負担額証明書整理番号	　	
保険者番号	　	証明対象年度	　	
被保険者証記号	　	被保険者証番号	　	
対象となる計算期間	年　　月　　日　～　　　　　　年　　月　　日　	
計算期間において被保険者であった期間	年　　月　　日　～　　　　　　年　　月　　日　	
診療年月	自己負担額	うち70歳～74歳の者に係る自己負担額	摘要	
年　　月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
年　　月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
計	　	　	　	
　　　　　年　　月　　日
〒　　　　―
鹿沼市長　　　　　　　　　　印　	

【保険者連絡用】
(問い合わせ先)
　〒　　　―

(計算結果送付先)
　〒　　　―