様式第３４号の３（第５８条の２関係）
事　故　発　生　状　況　報　告　書
事故証明書
番号	第　　　　　号	当事者	甲
（加害者）	氏名	
自動車の番号			乙
（被害者）	氏名	運転・同乗
歩行・その他	
天候	晴・曇・雨・
雪・霧・(　　　)	交通状況	混雑・普通・閑散	明暗	昼間・夜間・
明け方・夕方	
道路状況	舗装（してある・してない）・歩道（ある・ない）・道路の見通し（ 良い・悪い）
中央車線（ある・ない）・道路の状態（直線・カーブ・平坦・坂・積雪路・凍結路）	
信号又は標識	信号（ある・ない）・自車側信号（青・赤・黄）・相手方信号（青・赤・黄）
駐停車禁止（されている・されていない）・その他標識（　　　　　　　　　　　）	
速度	甲車両　　　Km/h（制限速度　　　Km/h）・乙車両　　　Km/h（制限速度　　　Km/h）	
事　故　現　場　状　況　図	（右の記号を使って乙の立場で記入してください。また、車線数も正確に記入し、道路幅は、ｍで記入して下さい。）

	

	
事故発生の
状況（経緯）		
被害者の
負傷状況	日	□　出勤日　□　休日（定休日・休暇を含む。）　□　その他（　　　　　　　　　　）	
	時間帯	□　勤務時間中（パート・アルバイトを含む。）　□　通勤途上　□　出張中　□　私用
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	場所	□　会社内　□　道路上　□　自宅　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	労災特別加入※	(被害者が代表取締役等の役員、経営者の場合のみ記入）　　□　加入有　　□　加入無	
上記内容に間違いありません。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※署名又は記名・押印
　　　　　 年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　届出者（被保険者）：　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ※未成年の場合は親権者等
鹿　沼　市　長　宛
（注）本書面に代わる同等の内容の書面がある場合には、その書面の提出をもって本書面の代わりとす
ることも可能です。ただし、その場合には、当該書面の余白部分に「上記内容に間違いありません」
と記入した上、届出者に署名又は記名押印をしてもらってください。
※社長、役員等の経営者が加入する労災保険についてのみ記入してください。