様式第30号(第55条関係)
　	請求番号	　	　	　	　	　	　	　	　	

鹿沼市国民健康保険　出産育児一時金支給申請書兼請求書	
　	金額	　		　	　	　	　	　	　	　	
	
被保険者証の記号・番号	　	　	　	―	　	　	　	　	　	　	
母の氏名	　	母の生年月日	年　　月　　日	
生まれた日	年　　月　　日	妊娠週数	週　　	
生産・死産の別	1　生産　　2　死産	男女の別	1　男　　2　女	
　上記の金額を請求します。
　　鹿沼市長　宛　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　(世帯主)住所　鹿沼市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
支払方法	　支払方法について希望する番号を○で囲んでください。
　1　口座振替　　　2　現金(支給決定後、受け取りに来ていただきます。)	
	口座振替先	銀行　　　　
信用金庫　　
信用組合　　
労働金庫　　
農業協同組合	本店
支店
出張所	種別	1　普通
2　当座	口座番号	
				口座名義(カタカナで記入)	
委任状

　　次の者を代理人と定め、受領に関する一切の権限を委任します。
　　　　　年　　月　　日　　

　　　(所在地)住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　(医療機関等の名称)
　　　(代表者)氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　委任者(世帯主)住所　鹿沼市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印