様式第32号(第56条関係)
葬祭費支給申請書兼請求書	
　	金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	
被保険者証記号番号	　	　	　	―	　	　	　	　	　	　	
被保険者氏名	　	生年月日	年　　月　　日　	
死亡年月日	　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
葬祭執行年月日	　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
　上記の金額を請求します。
　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　鹿沼市長　宛
住所　　　　　　　　　　　　
葬祭執行人　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

生年月日　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　	
支払方法	　支払方法について希望する番号を○で囲んでください。
　　　1　口座振替　　　2　現金(支給決定後、受け取りに来ていただきます。)	
	口座振替先	銀行　　　　
信用金庫　　
信用組合　　
労働金庫　　
農業協同組合	本店
支店
支所	種別	1　普通
2　当座	口座番号	
						口座名義人(カタカナ)	
委任状

　　　下記の者を代理人と定め、受領に関する一切の権限を委任いたします。
住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　年　　月　　日
委任者　住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　印