様式第42号(第61条関係)
退職被保険者等に関する届出書
　鹿沼市長　　　　　　　　　　宛
届出年月日	　	事由	□　　　　
□社保加入
□転居
□転出
□死亡
□国保加入
□転入
□後期高齢
□年金受給	　	届出人氏名(世帯主)

印　	
移動年月日	　					

被保険者証の記号番号	　	退職被保険者となった者の氏名	　	性別	男・女	生年月日	・　・	
退職被保険者の住所	鹿沼市
(電話　　　―　　　)	世帯主との続き柄	　	
世帯主の住所	鹿沼市
(電話　　　―　　　)	世帯主の氏名	　	
被用者年金制度の名称	　	受給権を有する年金の種類	　	受給権を取得した生年月日	・　　・	40歳到達日	年　月	
　	被扶養者の氏名	性別	生年月日	退職被保険者との続き柄	職業	収入	扶養するに至った年月日	扶養し始めた事由	40歳以降被用者年金等加入期間	
1	　	　	　	　	　	　	　	　	　	年　　月	
2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	年　　月	
3	　	　	　	　	　	　	　	　	計	年　　月	
　添付書類
　　1　被用者年金の年金証書及び裁定通知書の写し
　　2　通算老齢(退職)年金受給者については、各被用者年金制度の加入を示す申立書
　　3　通算老齢(退職)年金受給者であって、40歳以降の被用者年金加入期間が10年以上あるときは、その事実を明らかにする書類(事業主の証明等)
　　4　18歳未満又は重度障害である子以外の者は、民生委員の証明又は無職無収入の証明等