様式第1号(第24条関係)
被保険者証記号番号	世帯主氏名	世帯区分	被保険者証交付・返納	　国民健康保険給付台帳鹿沼市	給付統計	年度	年度	年度	
　　――	　	　				給付区分	療養の給付	療養費	任意給付	療養の給付	療養費	任意給付	
　	　		交付　　・　・			件数	　	　	　	　	　	　	
			再交付　・　・			点数	　	　	　	　	　	　	
　	　	普通・慣制	返納　　・　・			費用額	　	　	　	　	　	　	
住所コード	住所	方書	変更届出年月日	任意給付	氏名No.	支給年月日	金額	給付の種類	氏名No.	支給年月日	金額	給付の種類	
　	　	　	　		　	　	　	出産育児・葬祭	　	　	　	出産育児・葬祭	
　	　	　	　		　	　	　	出産育児・葬祭	　	　	　	出産育児・葬祭	
被保険者	区分
月
年度	療養の給付記録	療養費支給記録	
氏名	性別	生年月日	続き柄	資格得喪年月日	届出年月日	事由		4	5	6	7	8	9	10	11	12	1	2	3	氏名No.	金額	支給年月日	種別	
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①			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	・・	　	
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②			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	・・	　	
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③			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	・・	　	
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④			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	・・	　	
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⑤			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	・・	　	
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⑥			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	・・	　	
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⑦			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	・・	　	
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⑧			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	・・	　	
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⑨			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	・・	　	
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⑩			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	・・	　	
　特喪事由　取得　1転入　2出生　3社離　4生廃　5世台　6その他　　喪失　1転出　2死亡　3社入　4生開　5世分　6その他