様式第4号(第30条関係)
国民健康保険被保険者加入者証明書	
世帯主	氏名及び生年月日	年　　　月　　　日	
	現住所	　	
被保険者証	　(記号)　　　　　　　(番号)	
受給被保険者	氏名及び生年月日	年　　　月　　　日	
	受給者現住所	　	
	世帯主との続き柄	　	
　	資格取得年月日	年　　　月　　　日	
　上記は、鹿沼市国民健康保険の被保険者であることを証明します。
　　　　　年　　月　　日
鹿沼市長　　　　　　　　　　印　	
　この証は、次の場合に限り有効とします。	
有効期間	　	
傷病名	　	
保険医療機関名	　	
一部負担割合	1割　　・　　2割　　・　　3割	
給付記録(その他保険医の意見)	
開始年月日	終了年月日	一部負担金額	認印	意見