様式第5号(第32条関係)
診療報酬支払台帳　(　　　　　　　　)
　　　　年　　月診療分
区分	件数	日数
(枚数)	費用額
(円)　	保険者負担額
(円)　	一部負担金等
(円)　	他法負担分	
						他法優先
(円)　	国保優先
(円)　	
入院	医科	算定	　	　	　	　	　	　	　	
		過誤	　	　	　	　	　	　	　	
	連合会支払	　	　	　	　	　	　	　	
	振替＋	　	　	　	　	　	　	　	
	振替－	　	　	　	　	　	　	　	
	特例療養費	／／／／／	／／／／／	／／／／／／／／	／／／／／／／／	／／／／／／／／	／／／／／／／／	／／／／／／／／	
	地方単独分等	　	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	　	
	歳出戻入	　	　	　	　	　	　	　	
	支給額	　	　	　	　	　	　	　	
	徴収金	　	　	　	　	　	　	　	
	支払義務額	　	　	　	　	　	　	　	
入院外	医科	算定	　	　	　	　	　	　	　	
		過誤	　	　	　	　	　	　	　	
	連合会支払	　	　	　	　	　	　	　	
	振替＋	　	　	　	　	　	　	　	
	振替－	　	　	　	　	　	　	　	
	特例療養費	／／／／／	／／／／／	／／／／／／／／	／／／／／／／／	／／／／／／／／	／／／／／／／／	／／／／／／／／	
	地方単独分等	　	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	　	
	歳出戻入	　	　	　	　	　	　	　	
	支給額	　	　	　	　	　	　	　	
	徴収金	　	　	　	　	　	　	　	
	支払義務額	　	　	　	　	　	　	　	
医科計	医科	算定	　	　	　	　	　	　	　	
		過誤	　	　	　	　	　	　	　	
	連合会支払	　	　	　	　	　	　	　	
	振替＋	　	　	　	　	　	　	　	
	振替－	　	　	　	　	　	　	　	
	特例療養費	／／／／／	／／／／／	／／／／／／／／	／／／／／／／／	／／／／／／／／	／／／／／／／／	／／／／／／／／	
	地方単独分等	　	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	　	
	歳出戻入	　	　	　	　	　	　	　	
	支給額	　	　	　	　	　	　	　	
	徴収金	　	　	　	　	　	　	　	
	支払義務額	　	　	　	　	　	　	　	
歯科	入院	算定	　	　	　	　	　	　	　	
		過誤	　	　	　	　	　	　	　	
	入院	算定	　	　	　	　	　	　	　	
		過誤	　	　	　	　	　	　	　	
	外小計	算定	　	　	　	　	　	　	　	
		過誤	　	　	　	　	　	　	　	
	連合会支払	　	　	　	　	　	　	　	
	振替＋	　	　	　	　	　	　	　	
	振替－	　	　	　	　	　	　	　	
	特例療養費	／／／／／	／／／／／	／／／／／／／／	／／／／／／／／	／／／／／／／／	／／／／／／／／	／／／／／／／／	
	地方単独分等	　	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	　	
	歳出戻入	　	　	　	　	　	　	　	
	支給額	　	　	　	　	　	　	　	
	徴収金	　	　	　	　	　	　	　	
	支払義務額	　	　	　	　	　	　	　	
診療費	入院	算定	　	　	　	　	　	　	　	
		過誤	　	　	　	　	　	　	　	
	入院	算定	　	　	　	　	　	　	　	
		過誤	　	　	　	　	　	　	　	
	外小計	算定	　	　	　	　	　	　	　	
		過誤	　	　	　	　	　	　	　	
	連合会支払	　	　	　	　	　	　	　	
	振替＋	　	　	　	　	　	　	　	
	振替－	　	　	　	　	　	　	　	
	特例療養費	／／／／／	／／／／／	／／／／／／／／	／／／／／／／／	／／／／／／／／	／／／／／／／／	／／／／／／／／	
	地方単独分等	　	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	　	
	歳出戻入	　	　	　	　	　	　	　	
	支給額	　	　	　	　	　	　	　	
	徴収金	　	　	　	　	　	　	　	
	支払義務額	　	　	　	　	　	　	　	

診療報酬支払台帳　(　　　　　　　　)
　　　　年　　月診療分
区分	件数	日数
(枚数)	費用額
(円)　	保険者負担額
(円)　	一部負担金等
(円)　	他法負担分	
						他法優先
(円)　	国保優先
(円)　	
調剤	薬剤の支給	算定	　	　	　	　	　	　	　	
		過誤	　	　	　	　	　	　	　	
	連合会支払	　	　	　	　	　	　	　	
	振替＋	　	　	　	　	　	　	　	
	振替－	　	　	　	　	　	　	　	
	特例療養費	／／／／／	／／／／／	／／／／／／／／	／／／／／／／／	／／／／／／／／	／／／／／／／／	／／／／／／／／	
	地方単独分等	　	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	　	
	歳出戻入	　	　	　	　	　	　	　	
	支給額	　	　	　	　	　	　	　	
	徴収金	　	　	　	　	　	　	　	
	支払義務額	　	　	　	　	　	　	　	
食事療養費　　医科	算定	　	　	　	　	　	　	　	
	過誤	　	　	　	　	　	　	　	
	連合会支払	　	　	　	　	　	　	　	
	振替＋	　	　	　	　	　	　	　	
	振替－	　	　	　	　	　	　	　	
	特例療養費	／／／／／	／／／／／	／／／／／／／／	／／／／／／／／	／／／／／／／／	／／／／／／／／	／／／／／／／／	
	地方単独分等	　	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	　	
	歳出戻入	　	　	　	　	　	　	　	
	支給額	　	　	　	　	　	　	　	
	徴収金	　	　	　	　	　	　	　	
	支払義務額	　	　	　	　	　	　	　	
食事療養費　　医科	算定	　	　	　	　	　	　	　	
	過誤	　	　	　	　	　	　	　	
	連合会支払	　	　	　	　	　	　	　	
	振替＋	　	　	　	　	　	　	　	
	振替－	　	　	　	　	　	　	　	
	特例療養費	／／／／／	／／／／／	／／／／／／／／	／／／／／／／／	／／／／／／／／	／／／／／／／／	／／／／／／／／	
	地方単独分等	　	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	　	
	歳出戻入	　	　	　	　	　	　	　	
	支給額	　	　	　	　	　	　	　	
	徴収金	　	　	　	　	　	　	　	
	支払義務額	　	　	　	　	　	　	　	
食事療養費　　計	算定	　	　	　	　	　	　	　	
	過誤	　	　	　	　	　	　	　	
	連合会支払	　	　	　	　	　	　	　	
	振替＋	　	　	　	　	　	　	　	
	振替－	　	　	　	　	　	　	　	
	特例療養費	／／／／／	／／／／／	／／／／／／／／	／／／／／／／／	／／／／／／／／	／／／／／／／／	／／／／／／／／	
	地方単独分等	　	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	　	
	歳出戻入	　	　	　	　	　	　	　	
	支給額	　	　	　	　	　	　	　	
	徴収金	　	　	　	　	　	　	　	
	支払義務額	　	　	　	　	　	　	　	
訪問看護	算定	　	　	　	　	　	　	　	
	過誤	　	　	　	　	　	　	　	
	連合会支払	　	　	　	　	　	　	　	
	振替＋	　	　	　	　	　	　	　	
	振替－	　	　	　	　	　	　	　	
	特例療養費	／／／／／	／／／／／	／／／／／／／／	／／／／／／／／	／／／／／／／／	／／／／／／／／	／／／／／／／／	
	地方単独分等	　	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	　	
	歳出戻入	　	　	　	　	　	　	　	
	支給額	　	　	　	　	　	　	　	
	徴収金	　	　	　	　	　	　	　	
	支払義務額	　	　	　	　	　	　	　	
合計	算定	　	　	　	　	　	　	　	
	過誤	　	　	　	　	　	　	　	
	連合会支払	　	　	　	　	　	　	　	
	振替＋	　	　	　	　	　	　	　	
	振替－	　	　	　	　	　	　	　	
	特例療養費	／／／／／	／／／／／	／／／／／／／／	／／／／／／／／	／／／／／／／／	／／／／／／／／	／／／／／／／／	
	地方単独分等	　	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	　	
	歳出戻入	　	　	　	　	　	　	　	
	支給額	　	　	　	　	　	　	　	
	徴収金	　	　	　	　	　	　	　	
	支払義務額