様式第6号(第34条関係)
被保険者別給付台帳
保険者番号	保険者名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　分　　(取扱月)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法制名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　給付区分	
　	　		

被保険者証番号	整理番号
(員番)	性別	退職区分	公費負担者番号	療養取扱機関	表示	診療年月	減免等	診療科	日数	決定点数	費用額負担区分	電算一連番号	備考	
				受給者番号	医療機関コード	公	長	長処	割引率	給付割合	区分	割合
(金額)	点数表	入外等			保険者負担額	他法優先分			
被保険者氏名	生年月日													任意給付金額			明細書番号
　年・月・連番・綴順		
		第1公費	第2公費	名称												一部負担金	国保優先分			
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　	計	件数	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　																				
	合計	件数