様式第7号(第35条関係)

国民健康保険一部負担金	支払猶予
減額
免除	申請書	
被保険者証	記号	　	番号	　	
療養の給付を受ける者	氏名	　	世帯主との続き柄	　	
	生年月日	年　　月　　日生　　			
傷病名	　	治療(見込)期間	間	
発病又は傷病年月日	年　　月　　日	医療費所要(見込)額	円	
支払猶予
減額
免除	割合　　　　　　　　　割

期間　　　　　　　　箇月	事由	　	

　　上記のとおり申請します。
　　　　年　　月　　日
　　鹿沼市長　　　　　　　　　　宛

住所　　　　　　　　　　　　
世帯主　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印