様式第10号(第38条関係)

一部負担金未納額請求通知書	
　	保険医療機関等	住所	　	　	
		名称及び代表者氏名	印　		
　鹿沼市長　　　　　　　　　　宛	
　	患者名
(被保険者名)	生年月日	世帯主名	住所	傷病名	初診年月日	未納一部負担金	
1	　	　	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	　	　	

　(一部負担金を徴収し難い理由)