様式第12号(第40条関係)
整理番号	　	　	
食事療養標準負担額減額認定申請書
申請年月日　　　年　　月　　日　　	
被保険者証	記号	　	番号	　	
世帯主	住所	　	
	氏名	印　	生年月日	年　月　日　	
減額対象者	氏名	　	生年月日	年　月　日　	
	世帯主との続き柄	　	資格区分	一般　退職	
長期入院	該当　非該当	世帯主個人番号		対象者個人番号		
①	申請日前1年間の入院期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間　　	
	入院をした保険医療機関等	名称	　	
		所在地	　	
②	申請日前1年間の入院期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間　　	
	入院をした保険医療機関等	名称	　	
		所在地	　	
③	申請日前1年間の入院期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間　　	
	入院をした保険医療機関等	名称	　	
		所在地	　	
④	申請日前1年間の入院期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間　　	
	入院をした保険医療機関等	名称	　	
		所在地	　	
⑤	申請日前1年間の入院期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間　　	
	入院をした保険医療機関等	名称	　	
		所在地	　	
課税担当課証明欄	　次に掲げる当該認定を受けようとする者の属する世帯の世帯主及びその世帯に属する被保険者に　　　　年度の市町村民税が課されないことを証明します。
　世帯主　　　　　　　　、　　　　　　　　、　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　、　　　　　　　　、　　　　　　　　
　　　　年　　月　　日
課　　　　係　　　　　　　　　　印　	

保険者記入欄	
　	認定(却下)年月日	交付(該当)年月日	有効期限	却下した理由	
低所得者	　	　	　	　	
長期	　	　	　	　	
備考