様式第13号(第40条関係)

第　　　　号　

　世帯主　住所
　　　　　氏名　　　　　　　　　　様

認定申請却下通知書

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった食事療養標準負担額減額認定については、次のとおり却下したので通知します。	
被保険者証	記号	　	番号	　	
減額対象者氏名	　	住所	　	
減額対象者と世帯主との続き柄	　	

　(却下の理由)	

　　　　年　　月　　日

鹿沼市長　　　　　　　　　　印　	
【行政不服審査法及び行政事件訴訟法に基づく教示】
　別紙のとおり