様式第14号(第41条関係)

整理番号	　	　	
標準負担額差額支給申請書

申請年月日　　　年　　月　　日　　	
被保険者証	記号	　	番号	　	
世帯主	住所	　	
	氏名	印　	生年月日	年　月　日	男　女	
減額対象者	氏名	　	生年月日	年　月　日	男　女	
	世帯主との続き柄	　	資格区分	一般・退職	
世帯主個人番号		対象者個人番号		
減額認定証の交付を受けている者	　　発行年月日　　　　　　　年　　月　　日	
	　　長期該当年月日　　　　　年　　月　　日	
食事療養を受けた医療機関	名称	
	所在地	
入院期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　　　日間	
入院期間に受けた食事療養に対し支払った額(標準負担額)　　　　　円(　　　　　円)	

(減額認定証の交付申請又は提出ができなかった理由)