様式第15号(第41条関係)
第　　　　号　

　世帯主　住所
　　　　　氏名　　　　　　　　　　様

標準負担額差額支給決定通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった標記のことについては、次のとおり決定しましたので通知します。

支給決定金額　　　　　　　　　　　円	
被保険者証	記号	　	番号	　	
減額対象者氏名	　	住所	　	
減額対象者と世帯主との続き柄	　	
医療機関名	　	所在地	　	
入院期間	　　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　　　　日間	
摘要	　	
　　　　　年　　月　　日

鹿沼市長　　　　　　　　　　印　	
【行政不服審査法及び行政事件訴訟法に基づく教示】
　別紙のとおり