様式第16号(第42条関係)
食事療養標準負担額減額台帳
整理番号	　	被保険者証	記号	　	番号	　	世帯主氏名	　	住所	　	
減額対象者氏名	一般・退職	減額認定年月日	年　月　日	有効期限	年　月　日	長期	該当・非該当	
給付状況	
支給月	　	食事に要した費用	食事療養標準負担額	患者負担額	療養費支給額	
　	医療機関名	　	入院期間
　　　年　月　日から
　　　年　月　日まで　日間	円	円	円	円	
	所在地	　						
　	医療機関名	　	入院期間
　　　年　月　日から
　　　年　月　日まで　日間	　	　	　	　	
	所在地	　						
　	医療機関名	　	入院期間
　　　年　月　日から
　　　年　月　日まで　日間	　	　	　	　	
	所在地	　						
　	医療機関名	　	入院期間
　　　年　月　日から
　　　年　月　日まで　日間	　	　	　	　	
	所在地	　						
　	医療機関名	　	入院期間
　　　年　月　日から
　　　年　月　日まで　日間	　	　	　	　	
	所在地	　						
　	医療機関名	　	入院期間
　　　年　月　日から
　　　年　月　日まで　日間	　	　	　	　	
	所在地	　						
　	医療機関名	　	入院期間
　　　年　月　日から
　　　年　月　日まで　日間	　	　	　	　	
	所在地	　						
　	医療機関名	　	入院期間
　　　年　月　日から
　　　年　月　日まで　日間	　	　	　	　	
	所在地	　						
　	医療機関名	　	入院期間
　　　年　月　日から
　　　年　月　日まで　日間	　	　	　	　	
	所在地	　						
計