様式第19号(第46条関係)
保険者欄	決裁手続欄	　	申請年月日	・　　　・	
			決定年月日	・　　　・	
	支給申請書整理番号	法制番号	保険者番号	療養費区分	診療費	特定疾病	給付割合	一部負担金	資格証明者	
				診	補	柔	ア	ハ	そ	医	歯	調	入外					
		一般	退職								甲	乙			入	外			減	免		
	　	75	67	　	1	2	3	4	5	8	1	2	3	4	1	2	1	2	　	1	2	1	

申請者欄	特別療養費支給申請書	
	資格者証の記号番号	　	療養を受けた被保険者氏名等	　	世帯主との続き柄	　	
	退職被保険者等	1　退職被保険者
2　被扶養者		年　月　日生	　	
	傷病名	　	療養期間	年　　月　　日から

年　　月　　日まで	日間　	
	発病又は負傷年月日	年　　月　　日				
	診療・薬剤の支給又は手当を受けた病院・診療所・薬局その他の者の名称及び所在地	　	
	診療又は調剤に従事した医師・歯科医師又は薬剤師の氏名	　	
	療養の給付を受けることができなかった理由	　	発病の原因	　	療養に要した費用	円	
			傷病の経過	　			
			療養内容	　			
	備考	　	
	　　上記のとおり療養に要した費用に関する別紙証拠書類を添えて申請します。	
	　　　　年　　月　　日

　鹿沼市長　　　　　　　　　　宛	住所　　　　　　　　　　　　
世帯主　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　―　　　　　　　	
支給方法	1　現金

2　口座振込み	振込先	銀行
信用金庫
農協	支店

支所	金融機関コード	　	
					種別	口座番号	口座名義人(カタカナ)	
					1　普通
2　当座	　	　	

決定欄	返戻理由	費用額	円	
		負担区分	支給決定額
　(保険者負担額)	1	　	
			一部負担金　　　2	　	
			他法負担分	他法優先　3	　	
				国保優先　4