様式第22号(第48条関係)
保険者欄	決裁手続欄	　	申請年月日	・　　・	
			決定年月日	・　　・	
	支給申請書整理番号	法制番号	保険者番号	移送	特定疾患	給付割合	一部負担金	資格	
		一般	退職					減	免	証明書	
	　	75	67	090050	　	　	　	　	　	1	
移送費支給申請書
個人番号		移送を受けた被保険者氏名等	氏名	　	世帯主との続き柄	
被保険者証の記号番号	　					
退職被保険者等	1　退職被保険者
2　被扶養者		性別	男・女	年　月　日生	　	
傷病名	　	発病又は負傷年月日	年　　月　　日	
傷病の原因	　	
移送経路	　	
移送方法	　	
付添いの有無	有・無	付添いがあった場合の付添人の氏名・住所	氏名	　	
			住所	　	
移送年月日	年　　　月　　　日	移送に要した費用	円	
移送に要した費用の内訳	利用交通機関	利用区間	左の金額(円)	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
　　上記のとおり申請します。
年　　　月　　　日　　

　　　鹿沼市長　　　　　　　　　　宛	

住所　　　　　　　　　　　
世帯主　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　
電話　　　―　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　　　	
支払方法	1　現金

2　口座振込	銀行
信金
信組
農協	支店

支所	金融機関コード	　	
				種別	口座番号	口座名義人(カタカナ)	
				1　普通
2　当座	　	　	

決定欄	　	費用額	円	
		保険者負担額	円	
		支給決定額	円	
　※添付書類　①　移送を必要とする意見書
　　　　　　　②　移送を要した費用の額を証する書類(領収書等)
様式第22号の添付書類

　(移送費支給申請書添付用)

移送を必要とする意見書
患者の氏名・住所	氏名	　	
	住所	　	
傷病名	　	
移送を必要と認めた理由	　	
付添いがあった場合、付添いを必要と認めた理由	　	
診断年月日	年　　　　月　　　　日　　	
移送方法	移送経路(区間)	　	
	移送方法	　	
	移送年月日	年　　　　月　　　　日　　	
備考	　	

　　上記のとおり移送が必要であることを認めます。

　　　　　　年　　月　　日

　	医療機関の所在地及び名称	　	
	所在地
名称	　	
	医師又は歯科医師の氏名	　	
	氏名	印