様式第24号(第49条関係)
移送費支給台帳
保険者番号	保険者名	　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　支給決定
(　　年　　月　　日作成)　	
　	　		
法制名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　頁
番号	被保険者証番号	被保険者氏名	診療年月	費用額	一部負担金	他法負担分	支給決定額
　(保険者負担額)	金融機関名	申請年月日	療養費区分	
		住所				他法優先	国保優先		種別	口座番号			
											支給申請書整理番号		
		世帯主氏名							口座名義人			
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　	計	件数	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　																														
	合計	件数