様式第28号(第51条関係)
第　　　　　号　

　世帯主　住所
　　　　　氏名　　　　　　　　　　様

限度額適用認定申請却下通知書

　　　年　　月　　日付けで申請のあったこのことについては、次のとおり却下したので通知します。	
被保険者証	(記号)　　　　　　　(番号)	
対象者氏名	　	　世帯主との続き柄	　	
住所	　	
(却下の理由)	
　　　　　　年　　　月　　　日

鹿沼市長　　　　　　　　　　印　	
【行政不服審査法及び行政事件訴訟法に基づく教示】
別紙のとおり