様式第34号(第57条関係)
　	
　	整理番号	　	　	
　	
　	保険給付制限通知書	　	
	　		
	　	療養取扱機関
世帯主又は	住所	　	　		
			氏名	　			
	　　次のとおり保険給付を制限する。

　　　　年　　月　　日

鹿沼市長　　　　　　　　　　印　		
	保険給付制限に係る被保険者	氏名	　	　生年月日	　		
	給付制限に係る傷病名	　	初診年月日	　		
	保険給付制限の期間	　　　　年　　　　月　　　　日から

　　　　年　　　　月　　　　日まで　　　日間		
	(制限の理由)		
	(摘要)		
　	
【行政不服審査法及び行政事件訴訟法に基づく教示】
　別紙のとおり